[导读] 　5月17日，“2017中国基层医疗创新实践论坛”在成都隆重召开。作为参会方之一的成都数联易康科技有限公司，获得了由动脉网评选的“最佳基层医疗实践案例”奖项。

为了解这家以医保控费为核心业务的公司，究竟如何进行基层医疗控费，动脉网与数联易康副总经理幸勇，进行了一次深度对话。

医保发展到现在，已经经历了20多年的时间。在此期间，老百姓从不熟悉、不相信，到医院内的过度医疗、伪造材料报销、挂床等行为，这些对医保基金的滥用和违规利用，大概占到整个医疗费用的30%左右。

“把这30%的费用管控下来，是数联易康一直想做的事情。”幸勇说。

商业保险公司与基本医疗保险本是同一体系，所以除了接触政府之外，数联易康也在接触包括阳光人寿、人保健康、泰康等商业保险公司。

首先，由于商业保险承接的是政府的大病医保，所以在大病医保这一块，同样需要监管的手段来识别欺诈骗保、医疗浪费以及过度医疗等，建立风险管控体系，降低保费成本；另外，商业保险公司在做产品设计的时候，需要数据来支撑，比如高危并发症的群体数量，这些数据能够支撑它去做一些新兴的产品研发，因此与医保控费企业的合作，能够为它们带来更符合实际需求的产品。

此外，保险公司的产品设计，往往需要对一个地区尽可能多的医疗机构的数据进行分析，只有这样才能对当地人群进行更加准确的定位，从而让产品更加贴合当地的诉求。

DRGS和按病种付费，是目前政府推行的两种新型医保支付方式。而现阶段，医保最为常见的是总额预算。也就是由政府部门或保险机构通过对医院服务情况进行综合考察和测算后，按照与医院协商确定的以年度预算总额为最高限度的支付方式。

总额预算制的优点在于，消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因，有效地控制医疗费用的不合理增长；由于总额预算下的成本是固定的，医院可主动地事先安排计划，合理利用医疗卫生资源；这种费用结算方式手续简便，可降低管理成本。

但同样存在着缺点，那便是医疗供方在预付总额既定的“硬约束”下，可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象；再加上不确定因素太多，因此确定医院的年度预算总额是一件极为困难的事。

幸勇认为：“总额预算的方案，可以让医保对基金的整体管理简单，但是无法激励医疗机构的内在控费动力。为了更好的调动医疗机构主动控费的积极性，在结合总额预算的基础上，还需结合按人头付费、按病种付费、DRGS控费的复合支付方式。”

以单病种为例，它不仅能让医院有动力去控制费用，还能最大程度保证医疗的服务质量。

因此，在医院做支付方案改革的时候，数联易康为医保部门提供基金仿真的机制和模型，帮助它们判断，当实施这种政策之后，会给患者、医院、基金等带来怎样的影响。

数联易康围绕医疗成本的控制，在规则审核的基础上建立大数据平台，首先通过规则审核进行事前提醒，然后利用大数据反欺诈模型对经办数据、HIS抓取数据、报销数据等进行深度挖掘，识别隐藏的欺诈骗保、医疗浪费以及过度医疗等违规行为，最后通过基金仿真、主题分析报告等手段为医保新政策的制定提供决策支持，形成一套医保大数据审核监管全链条的控费方案。

目前，数联易康的易康大数据监管系统已经迭代到第三个版本。从1.0、2.0，发展到了3.0阶段。

第一阶段，数联易康主要是提供基于规则的控费；

第二阶段，数联易康从大数据的角度进行事后的监管，汇集医保端参保人的所有时期、地点参与过的医疗行为数据、以及医疗机构的诊疗数据，利用大数据反欺诈引擎的百余种大数据算法模型，识别欺诈违规行为，相较于第一阶段的规则审核，大数据技术能解决数据真实性问题、欺诈骗保行为，增强了控费的长效性；同时引入了基于数据分析的决策支持，辅助医保政策制定，确保基金科学合理使用；

第三阶段，数联易康加入了实时监管。前两个阶段是从事后进行监管，而第三阶段所加入的实时监管，可以从不同的HIS系统中实时抓取需要的数据，从而对它进行基于大数据算法模型的分析。通过实时全方位监测医疗行为，让控费提前，将医疗费用的不合理增长问题控制在源头上。

随着分级诊疗的不断推行，医疗资源的不断下沉，控费的主体同样也逐步向基层医疗机构进行延伸或迁移。

数联易康从医保控费切入基层，定位第三方监管平台，以医疗支付为切入点，依托大数据监管决策平台，打通支付、医疗服务、健康管理、药品供应等环节，构建了一个完整的生态体系。

2017年初，数联易康将大数据控费系统接入四川省基层医疗卫生机构管理信息系统，帮助全省近6000家基层医疗机构规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，实现事前的费用控制。

幸勇认为：“未来的大型三甲医院，更多看的是一些疑难杂症，因此控费也主要监管疑难杂症，反之，针对基层医疗机构，则是针对常见病，和一些慢性病进行监管，但易康大数据监管系统，不论就医行为发生在大型三甲还是基层医疗机构，都能保障基金不受到任何欺诈骗保行为的危害。”

成都数联易康科技有限公司，专注于利用大数据手段为各地人社局、卫计委、医疗机构、商保机构提供智能审核、医疗行为监管、政策制定辅助决策等服务，从事前、事中、事后三个层面确保基金安全，易康以其独到的大数据方案特点，获得了各地医保、卫计委、商保客户的高度认可，业务遍布全国。