[导读] 　医保基金日趋紧张，医保欺诈违规行为层出不穷，如何应对医保各环节的欺诈行为已成为包括我国在内的世界医疗保险经办管理机构和专业人员所面临的共同挑战。

一、医保基金日趋紧张，控费刻不容缓

城镇基本医疗保险基金支出增速超过收入增速已成常态。近年，我国医保基金支出水平增长迅猛，城镇基本医疗保险基金支出增速在2009、2010、2013以及2014年度均超过收入增速，医保基金面临的压力越来越大，控费已刻不容缓。

（近年我国城镇基本医疗保险基金收入与支出情况）

二、医保违规问题较多，传统监管效果不佳

医保基金使用违规问题较多。当前，我国医保基金一方面面临收支平衡的严峻压力，另一方面，各地违规使用医保基金，诈骗套取医保基金的案例时有发生。2017年1月24日，审计署发布2017年一号公告，公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计结果，发现共有15.78亿元的医保基金涉及违法违规问题，包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等，违法违规资金约占到抽查资金总额的0.46%。

（天津市医保违规六大案例）

医保基金违规使用不仅给国家带来了巨大的经济损失，也严重损害了人们的利益和健康权益。首先，违规行为会导致医疗资源的过度消耗。由骗保违规行为产生的“医疗费用”将转嫁给社会，加重了医保基金的负担；其次，违规人员为了经济利益，不征求病人的意见而乱开检查或药品，加重了人民群众的经济负担，与我国医改的大方向直接相违背。

因此，采取有效的措施防控医保基金违规行为，促进医保基金健康向好发展是我国深化医改过程中的重要举措。然而，目前我国医保基金使用存在监管机制不健全，监督不到位等问题，无形中为骗保现象的蔓延提供了环境。从整体来看，我国对医保基金使用监管力度不够主要有以下几个方面的原因。

（目前我国医保基金使用监管存在的主要问题）

虽然国家层面尚未出台专门针对定点医疗机构医保违规行为的管理办法，但为了打击医保违规行为，大力惩处“骗保”机构，各地相继出台了医疗保险违规行为举报奖励办法、处理办法等文件。

（部分地区规范医保定点医疗机构行为的相关政策）

随着社会的不断发展，技术水平的不断提升，医疗保险违规欺诈行为出现了复杂化、多样化、隐蔽化的特点，应对医保各环节的欺诈行为已成为包括我国在内的世界医疗保险经办管理机构和专业人员所面临的共同挑战。

（六国对医疗机构违规行为监管情况）

从监管的方式和工具来看，各国对医疗保险违规欺诈行为按时间和流程均可分为事前监管、事中监管以及事后监管。事前监管中，建立“守门人”制度、支付制度改革和建立谈判机制是不同体制国家都普遍通用的制度工具。事中监管方面，各国主要采用对医疗机构进行评议审核、建立信息反馈机制、公众参与举报等方式。事后监管方面，主要是通过事后检查账目、审核账单和诊疗流程等，对违规行为拒绝支付或进行惩罚。总的来说，医疗保险使用行为监管是各国共同面临的课题，而监管的范围则贯穿医保使用的整个流程，并涉及到多个政府监管部门以及多项监管法规。

三、智能化监管成为有效提高医保监管水平的新手段

医保监测逐步走向智能化时代。除监管方式和工具方面的经验外，在监管形式上，发达国家开始更多地运用信息技术来对医保基金使用的全流程进行监管。以美国为例，当前美国75%的管控型医疗组织机构在实施医疗反欺诈行动中都通过运用专业的反欺诈信息系统，来帮助稽核人员分析大量的数据和进行前瞻性欺诈调查，以检测和识别不一致的数据或形态等，而经验显示，该反欺诈的技术水平直接关系到医疗保险反欺诈的效果。随着信息技术特别是人工智能技术的不断发展,医保监测逐步走向智能化时代。

医保智能监管优点多。相较于传统的医保监管形式，医保智能监管优点多多。医保智能监管是借助医保信息化系统而建立的一种更加科学的医疗保险监管体系，涵盖事前、事中、事后的诊疗全过程，管理对象包括参保人、医师、医院和药店，管理的处方内容包括药品、检验检查及医用材料。如果发生违规问题，监控系统会及时预警，医疗保险经办机构会立即采取措施。智能监控系统包含知识库和规则库，知识库包括药品说明书、诊疗路径、临床知识指南、国家处方集等。规则库包括医保经验规则、三大目录规则、合理用药规则、诊疗服务规则、医用材料规则、检验检查规则等82类。

医疗服务机构和医师在服务过程中如果不按规则办事，监控系统会立即警告或者制止，医疗保险经办机构则会立即进行跟踪管理。医疗保险智能监管改变了以往缺乏专业支持、手段单一、效率低下的审核模式，实现了医保监管向智能化、精准化、高效化转变。

我国政府大力支持推广医保智能监管模式。我国政府十分重视将人工智能技术与“三医联动改革”相结合，在医保监管领域，政府先后出台了一系列政策，以推动医保智能监管模式在全国范围内进行推广。

（近年我国政府出台的鼓励医保智能监管的相关政策）

医保智能监管将所有医保定点医疗机构纳入范围，实现住院和门诊医疗费用100%智能审核，经过实行系统初筛、人工复核、终审三级工作流程，实现医保中心与定点医疗机构的联动反馈。医保智能审核系统与医疗保险信息系统实现无缝对接，消费数据自动交换，审核结果自动向各定点医疗机构公示，各定点医疗机构通过反馈系统反馈意见，做到了反馈准确、及时、便捷。具体来看，医保智能监管大体可以分为以下几个步骤：

首先，计算机初审。医保智能审核系统在依托临床知识库的基础上，结合物价收费标准、国家《药典》、当地的医保政策、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录、病种目录等相关医保内容，建立配置起相关的违规规则和可疑规则。通过智能审核引擎按审核规则对当地医保消费数据进行全面、精准、高效、自动逐笔审核。对每一条违规单据和可疑单据进行标注，并自动提示其违规原因和存在问题，自动链接到对应的违规规则和临床知识库，便于审核人员人工核查。

其次，人工复审。智能审核系统建立与定点医疗机构交互平台，智能审核结果通过医保网络反馈到定点医疗机构，定点医疗机构对审核结果存在异议的部分通过交互平台提交相关文字、图片等证明材料进行举证，对审核结果无异议部分通过交互平台提交同意意见，复核人员根据定点医疗机构提供证明材料对可疑单据是否进行医保支付进行判断。

最后是终审。确认复审结果，生成审核扣除费用表，审核工作完成，终审结果返回定点医疗机构。各定点医疗机构根据医保智能审核系统的稽核数据在内部进行通报，规范医生的医疗服务行为。同时，增加了审核结果扩展功能。系统对可疑违规单据按违规金额大小进行排名，并自动抽取一定数量的消费病历，由中心审核人员进行人工审核，根据审核结果对定点医疗机构进行扣款，并依此不断完善审核规则，将可疑规则转为违规规则，达到直接审核扣款的目的，逐步实现审核的全部智能自动化。

医保智能监管效果显著，违规费用下降明显。自医保智能监管系统在多地上线以来，各地医保监管能力有了质的提升。我们以云南省为例来进行说明。云南省人民医院、云南省中医院和昆明医科大学第一附属医院是2013年12月首批试点医保智能审核系统的3家定点医院。在云南省医保中心采集到的这3家试点医院2013年12月至2014年9月医保报销单据的审核汇总数据显示：

总问题单据金额占当月总的医保报销金额的百分比逐步下降；违规总费用从试运行初期的24%以上，下降到2014年9月的15%以下，下降了40%左右；A类问题单据金额占当月总的医保报销金额的百分比逐步下降；违规费用从试运行初期的0.84%下降到2014年9月的0.09%，下降了90%左右，违规费用下降明显。除云南省以外，河北、江苏、安徽等多地在引进医保智能监管系统以来也均取得了令人满意的效果。

(各地引入医保智能监管系统后成效显著)

四、相关公司介绍—成都数联易康科技有限公司

医保智能监管前景广阔，国内涉及到该业务领域的企业也颇受资本市场的青睐。2016年11月，国内知名的第三方医保控费企业成都数联易康科技有限公司便完成了一笔千万级A轮融资，投资方为天士力控股集团有限公司。

成都数联易康科技有限公司是一家专注于利用大数据手段为各地人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、医疗机构和商业保险公司提供智能审核、政策制定辅助决策、医疗行为监管等服务的医疗保险第三方服务提供商。公司拥有10余年经验的数据挖掘、医疗行业、医疗保险、信息技术知名专家团队。目前，公司已通过软件能力成熟度模型集成CMMI3级认证、ISO9001质量体系认证，能为客户带来规范、高效、优质的全方位服务。

目前，数联易康的主要产品包括：数联易康医保大数据实时监管平台与数联易康医院大数据精细化管理方案。数联易康医保大数据实时监管平台利用丰富的大数据手段提供智能审核、医疗行为监管、政策制定辅助决策支撑等服务，从事前、事中、事后三个层面保障医保基金安全。数联易康医院大数据精细化管理方案在医院大数据分析平台基础上，构建了包括智能审核、指标监管、单病种管理等大数据应用，帮助医院挖掘沉积数据的价值、提高医疗管理与服务水平。

（公司主要产品介绍）

目前，公司的业务范围覆盖四川、湖北、甘肃、黑龙江等多个省，并与多家医保、新农合管理部门、医疗机构和商业保险公司进行了深入合作，并部署运行，取得了阶段性成果。

成都数联易康科技有限公司，专注于利用大数据手段为各地人社局、卫计委、医疗机构、商保机构提供智能审核、医疗行为监管、政策制定辅助决策等服务，从事前、事中、事后三个层面确保基金安全，易康以其独到的大数据方案特点，获得了各地医保、卫计委、商保客户的高度认可，业务遍布全国。