医保面临的挑战：“转型升级为2.0版”
[导读] 2009年开始的新一轮医改取得的最大成就，就是将三大社会医保的覆盖面扩大到了几乎整个13亿人口。随着医保的普及，人们对于医疗的需求有了飞速增长，医疗费用和医保费用的支出也随之有了很快增长。我国卫生总费用已达到四万多亿，医保支出占卫生总费用大约40%，接近两万亿。医保已成为医疗行业的一支举足轻重的力量。
从发展趋势看，医保必将成为医疗卫生行业的一个重要引导力量，通过资源分配和资源有效利用的调节功能，发挥在三医联动中的杠杆作用。因此，医保面临着转型升级、进入2.0版本的挑战。
在许多国家，医保支付标准成为商业医保的重要参考，对医疗价格发挥着重要的影响。作为支付标准和价格来说，主要通过三个因素发挥调节作用：支付单位、比价结构、增长速度。
支付单位：与其他行业不同，医疗服务的支付单位可以有多种选择，主要体现在不同层次上的捆绑打包，可以从最基础的按项目付费，到按病种付费、按人头付费，最后到总额付费。由于打包支付需要医疗方承担一些财务风险，从而具有控制医疗费用的作用，因此医保方具有推动打包付费的动力。如何更好的利用支付单位，使其不仅只是一个控费工具，是目前医保管理需要解决的问题。
比价结构：比价结构直接决定了不同种类的医疗服务之间的补偿关系，对于医疗资源的分配具有直接的调节作用。通常存在的问题是，对硬件（药品、耗材、检查）的补偿过高，而对于人员服务的补偿过低；手术的补偿容易过高，而诊断、咨询、疾病管理的补偿过低。随着发改委逐步退出定价，医保面临着需要参与价格形成机制，从而承担起比价结构形成和调整的任务。
增长速度：支付水平需要根据各种相关因素的变化进行调整，这包括成本、物价水平、技术发展、供求因素等。增长速度的变化需要兼顾各方利益，过高会影响医保的可持续性，过低又会影响医疗方的可持续性，因此合理的增长速度需要通过利益相关方的协商谈判来决定。作为主要支付方和医保参与者利益的代表，医保应该在这个机制中发挥重要作用。
我们把一种更方便、更便宜的医疗技术或医疗服务模式称为“搅局式创新”。
例如，电子处方和网上药店的出现，对于现有医院的以药养医带来威胁。医生诊所、医生集团的出现，也对医院的利益带来威胁。而这些新事物正属于搅局式创新，可以用更方便和更低的费用来满足病人的需要。
医保需要认识到搅局式创新的重要性，对于将新项目、服务形式纳入医保报销范围采取更加主动积极的态度，这样既可以更好满足病人需要，同时也有利于医保费用的节省。
医保管理面临着严重的人手短缺，缺乏专业化的保险管理人才、精算人才和信息系统人才，这也是造成管理水平难以提升的重要原因。在信息化建设方面，由于医保自身不能使用医保经费，通常需要公司给予支持。医保没有经费来支持研究，这是造成医保数据没有在研究上发挥重要作用的原因之一。
从美国的经验来看，政府主办的医保一般都从医保经费中拨出3-5%的管理费用，用于人员费用、信息建设和研究经费。美国政府的老人医保提供大量研究经费，是整个国家医疗研究的重要经费来源。研究成果对于提供医保的管理效率、推动医保支付方式改革、医改政策落地都发挥了重要作用。
因此，我国需要通过立法来解决允许医保经费用于医保的管理和研究。几年前政府提出了三保合一的计划，在政府医保管理部门下面，设立医保运行的事业单位，负责日常管理工作，但目前还无法全面推广。
医保管理水平的提高还需要改善医保本身的治理结构，这包括了各种医保的制度统一和医保的管办分离。
在制度统一上，三种医保制度之间还存在着很多差别，只有缩小这种差别，才能真正实现全民医保。
在医保的管理上，管办分离可以促使专业保险机构来经办医保，政府医保部门制定规则和监管。这样才有可能向参保人提供多个医保经办机构进行选择，这些机构之间也会有一定竞争，从而有利于提高医保的管理效率，更好地为参保人提供服务。
医疗、医药、医保之间的联动需要从每一个部门内部做起，首先将自己的工作做好、做到位，才有可能形成三者之间的互动和联动。医保承担着支付方的重要角色，其影响力越来越大，如何在医保力量强大起来的条件下，更好地发挥其自身的杠杆作用来推动深化医改，这是医保管理方需要认真考虑和落实的。
成都数联易康科技有限公司，专注于利用大数据手段为各地人社局、卫计委、医疗机构、商保机构提供智能审核、医疗行为监管、政策制定辅助决策等服务，从事前、事中、事后三个层面确保基金安全，易康以其独到的大数据方案特点，获得了各地医保、卫计委、商保客户的高度认可，业务遍布全国。