[导读]　医保支付方式改革应该是，国家先出台一个统一的支付标准指南，各个省份再在国家标准的基础上进行优化，这样才有利于改革的实现。

【记者王晓晓】：医保支付改革一直是我国医改的重头戏，其相关的政策动向总能轻易让业界一片沸腾。近日，国务院办公厅印发的《意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署，而人社部紧跟其后，对其进行了解读，业界更是议论纷纷，请问您如何看待此事？国家为何在当前发布该文件？

【刘牧樵】：以往粗放的医保管理方式致使很多地方出现医保资金收不抵支、亏空，管理混乱，套医保问题严重等状况，长此以往，医保基金将难以为继。可以说，国家对医保支付方式的改革既是不得不为之，也是大势所趋。我国医保改革的核心是支付方式改革，支付方式的改革本质上就是融资的改革，或者说是对医疗行业融资渠道的改革。公立医院运行钱从哪里来？全民医保覆盖的当前，医保基金支付早已成为公立医院收入的一个主要来源。

【记者王晓晓】：根据《意见》提出的改革时间表，要求“各统筹地区要在今年9月底前制定具体改革实施方案”、“医保支付方式改革要在2020年覆盖所有医疗机构及医疗服务”。对于各地9月底前出台地方方案，您觉得是否时间太紧？为什么？地方在制定方案中需要注意什么以及可能存在哪些难点？

【刘牧樵】：各地9月底前出台地方方案，时间确实非常紧，难度会很大，实现的可能性很小。医保支付方式改革应该是，国家先出台一个统一的支付标准指南，各个省份再在国家标准的基础上进行优化，这样才有利于改革的实现。而且，未来医保是全国联网，需要统一的支付标准和支付模式。现在，国家要求各个省份先做，实际上，就是把皮球踢给了每个省。在此过程中，各地将会面临标准不统一的这一巨大问题，各个地方想要做下去将会很难。就像医改此前推行的医改试点城市，17个城市在试点后全部成为了“孤本”，这就与国家缺乏统一的医院标准有很大的关系。此外，各地很可能会匆忙决策，大量拍脑袋的行为就会出现，但医保支付改革地方方案的制定是一个严谨科学的管理行为，需要严格的测算及数据分析，绝不是拍拍脑袋就行的，况且，各地的医保中心也没有足够的能力，毕竟医保中心管理人员大多数没有医疗行业背景，它对医疗的了解远不如医院管理者。

【记者王晓晓】：而对于2020年覆盖所有医疗机构及医疗服务，结合过去医保支付方式推进的情况以及试点情况来看，您觉得是否顺利实现？所谓的“覆盖”，您觉得会是一种怎样的情况？

【刘牧樵】：至于2020年全覆盖，我认为，如果没有一个国家级别的标准与指导性意见，单靠各地的实践，医保支付方式改革是做不下去的。就算各地能够有所行动，日后各地之间又该如何实现统一呢？况且，这种“自下而上”的推动方式根本不靠谱。因为国家与各省市所站的层面不同，考虑的问题也根本不同。所以说，只要国家在标准的顶层设计上不能实现突破的话，医保支付方式改革就会面临挑战。

【记者王晓晓】：《意见》提出，2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。您认为国家为什么要以按病种付费为主推行多元复合式医保支付方式？按病种付费的方式是否符合我国医疗现状？同时，多元复合式医保支付方式会以怎样的“组合”或姿态呈现？

【刘牧樵】：全世界几乎所有的国家都在学美国的DRG，并推行按病种付费这一成熟的模式，中国亦然。按病种付费的方式也完全符合我国的医疗现状，但它必须本土化，要和其他系统相配合。但遗憾的是，尽管目前我国做这方面研究的人不少。在我国医疗体系顶层设计存在很大问题、体系还不完善的情况下，单独去推按病种付费就会面临巨大的不兼容性，医疗机构以及相关官员也没有积极性来推动这个事情。

【记者王晓晓】：国家要求的是按病种付费为主，再根据实际情况，实施按人头或病床等方式，实际上，又会是怎样的情况？

【刘牧樵】：我认为，一定是以按病种付费进行支付的。以某一单病种为例，将其分为一定的组数，并规定好治疗时间及费用，在这些条件的限制下，是有利于医疗服务缩短时间，提升质量的。其中存在的弊端在于，收费较低的医疗项目会有越来越少的医院愿意去做了。

【记者王晓晓】：为了进一步推进医保支付方式改革，《意见》还提出了加强医保基金预算管理等配套改革措施。在您看来，这些配套措施的实施对支付方式改革有何作用？除此之外，国家还应如何在其他政策如分级诊疗、医联体等发力，以形成联动效应，推进医保支付方式的深化改革？

【刘牧樵】：医保支付未来主要要达到以下主要目标：第一，用最少的钱来办最多的事，第二，促进医疗技术水平提升，第三，推动医疗机构提升管理水平，节约成本。但现在提及医保支付改革，多数人只强调了其控制医院费用的作用或目的，这是不对的，如果医保支付改革是为了省钱而省钱，那对患者将会物极必反。分级诊疗、医联体这些都属于行政方面的政策，跟市场并不对接，也没什么意义。因为医保支付改革是一个系统的改革，就目前来讲，我还没看到有什么系统的改革措施能支撑医保支付改革的。可以说，分级诊疗、医联体等跟医保支付改革没什么关系。

【记者王晓晓】：不论医保支付方式怎样改革，始终都不绕开医疗机构这一环节。在您看来，医疗机构，尤其是公立医疗机构在其中扮演着怎样的角色？结合当前形势，您认为医疗机构应该怎样才能在医保支付改革中扮演好自己角色？

【刘牧樵】：我国实行这样方式能提高医保基金使用效率，因为有美国的案例可循，美国在1983年出台了相关疾病诊断法DRGS来控制费用。美国1965年，实行了老人保险和穷人保险，结果，从1965年到1980年，赢了费用涨了480倍，于是美国在1983年出台了相关疾病诊断法及DRGS来控制费用，所以，医保支付改革实际上就是控费改革，控费改革实际上就是一个管理体制的改革，管理式改革实际上是医院职业化的前奏。所以，中国医保支付体系无论怎样弄，还是会引起医院的管理变革。这是一个很大的作用。但是，民营医院它来争医保并没有优势，因为医保是保基础保命的钱，可以说，民营医院遇到结构性的危机了呢，因为民营医院如果靠医保轮活，它基本上就活不下去了。早期他们套医保，现在套不了了，而他们能力又不够，医保控费又很严，所以赚不到钱。

【记者王晓晓】：众所周知，目前各地医保基金都在吃紧，那么，据您预测分析，随着《指导意见》各项要求的落地实施，能否切实提高医保基金的使用效率，更好地发挥其作用？为什么？您对提高医保基金使用效率又有何建议？

【刘牧樵】：提高医保基金使用效率的建议：第一，完善顶层设计，医保支付要和整个医保的顶层设计相配套。第二，要从国家层面出台一套管理标准或指导性意见，而不是专家拍脑袋的那种标准。第三，打破现有的垄断状态，所有的公立医院要回归公益；第四，通过医保支付推动中国医疗的深度改革，提升管理效率，服务品质，提升技术。

【记者王晓晓】：与此同时，作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置重要杠杆的医保支付，其改革无疑将对医疗机构，包括医生的用药等产生重大影响。请问，医疗机构，包括医生的用药等将受到何种影响，又会随之发生怎样的改变？

【刘牧樵】：医疗机构，尤其是医生的用药，会发生很大改变。因为按照临床路径以后，医生的用药就会受到很大的限制，不能再乱用药，需要按照标准来做，回扣之类的现象也随之减少。我们现在是过度医疗模式，很多医院医生是开的越多越好，医保支付改革以及控费模式下，就不允许医生这样做了。所以整个医疗体系会发生很大改变；第二，整个医疗管理模式也会随之而改革，怎样提高服务品质、提升技术等将成为医院着重的关注点，这对整个医疗行业也是十分有益的。

【记者王晓晓】：最后，从市场的角度来看，您认为，我国的医药市场将会受到哪些影响，发生哪些变化？诸药企会遇到怎样的挑战和机遇？其该如何生存、发展呢？

【刘牧樵】：医保支付改革以后，药企将面临巨大的挑战。整个医疗行业全部按照临床路径等相关要求去做的话，疗效最好的药才能吃香，这就会促进创新的仿制药、原研药的研究，而那些效果不明显或没用的药将无立足之地，医药市场将有一个大的洗牌过程。这对医药品质的提升既是挑战也是机遇。那些致力于仿制药创新、原研药、创新药等的药企将逐步凸显优势并享受红利，未来我国医药市场也会诞生一些真正做新药、好药的大型医药公司，也可能会出现大家抱团来一起做的现象。需要强调的是，我国医药的市场很大，增长空间也很大，也就是说，市场没问题，关键是药企如何找到符合国家医保支付体系，符合国家未来需求的一些品种或者创新药。可以说，在洗牌的过程中，一些药厂会崛起，一些药厂会倒闭。

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