审计出15.78亿违规资金，但人社部门两年前就发现了更多问题
[导读] 1月24日，审计署发了2017年的第1号审计公告。成效部分值得关注的是有一点，2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。相比之下，医保基金的收入、支出以及财政补助的标准却都有大幅增长。
审计报告显示，2015年审计地区基本医疗保险基金收入、支出分别较2012年增长了57%、58%。2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%。
可以看到，医保基金的支出在快速增加，政府投入也在快速增加，可是住院患者能够从中获得的收益已经非常有限；医院能够从单个住院患者身上获得的收益也已经见顶。由此我们大致可以做出两个方面的判断：
一个是医院如果想从医保获得更多收入，就只能吸收更多的住院患者，盖更多大楼、搞更多病房。我想，所有医院院长都应该非常明白这个道理。如果按照这个思路，其实就可以解释公立医院现在的很作行动。
再一个是如果分级诊疗推开、医院规模被严控，公立医院能够收治的住院病人无法持续增长甚至有所下降的话，那么他们可能未来运营情况确实需要关注。这将对整个医疗行业来说，都会是一个巨大的转折点。
在问题方面，审计报告指出了15.78亿元违规资金。这些资金涉及到了5大方面的问题，我们可以一一来看一下：
（一）部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元；部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位；部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元；截至2016年6月，审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。
审计报告比较好的问题是，后面罗列了189个发现的问题。我稍微理了一下，发现大多数财政补贴不到位的地区都是中西部地区，也就是经济状况相对比较差的地方。还有一个印象比较深的是，铁岭市昌图县财政局挪用城镇居保及新农合基金2388.88万元，用于基层医疗机构执行药品零差价政策的财政补助。由此来看，地方经济发展水平差异实际上对医疗保障制度的推行影响非常大。
（二）部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，挪用于对外借款等支出；8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元，扩大范围用于其他社会保障等支出；1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。
500多家药店违规支取医保基金值得关注。一方面现在B证、C证放开后，医药电商会面临进一步的增长，另一方面就是已经大量出现的药店saas企业。药品零售端近几年的一个主要趋势就是互联网化、云端化，而信息技术的进步当然也有利于对违规问题的精准监控。
（三）制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位，305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元；109个企业医疗保险基金仍在封闭运行，涉及职工776.76万人，其中23个企业由于生产经营困难等原因，存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。
重复参保是个老问题了，目前推动医保整合，目的之一就是希望能够解决重复参保、重复建设、资源浪费的问题。
（四）部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
（五）部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元；1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗项目费用等5.99亿元；64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。
之前接触过很多创业公司，基本都是从医保审核、医保信息化的角度入手的。目前市场上已经一些企业发展起来，比如数联易康、华数康、快马医疗，还有像上市企业海虹控股等。大家都是瞄着美国的PBM去的。当然了，目前国内这些企业都还处于早期阶段。
审计报告对医保基金做了一个相对比较完整的估计。实际上，人社部下属的中国医疗保险研究会已经多年对全国基本医疗保险基金进行评估。这里能看到他们2015年公布的一个全文，是对2014年的评估，信息量还是相当的大。尤其是其中有一些对三明模式的评价，今天来看还是很有参考意义。当然毕竟有些时间上的差距，可能其中的一些问题、数据已经发生了变化。
我这里主要摘录报告当中地方反映的主要问题部分：
一些地方的同志反映，制度运行中的体制机制冲突日益凸显，新老矛盾相互交织，给工作造成了一些困难和阻力，并对深化医改的政策走向和全民医保的制度发展方向感到困惑。主要有以下四方面：
地方同志反映，深化医药卫生体制改革进入深水区，各种改革措施频繁出台，但也出现了对全民医保的基本制度模式“各吹各的号”、对完善基本医疗保险制度“各唱各的调”、政策要求不统一甚至相互矛盾的现象。特别是近来个别地方改变基本医疗保险制度模式和管理体制的做法，被大力宣传和被强行要求复制，在医保系统内引起了争议、造成了极大困惑，助长了个别地方在“创新”的名义下搞旧体制的复归。
福建省三明市围绕公立医院改革进行了多方面探索，其中整合城乡居民医保制度等做法值得充分肯定。但是，三明市也在体制上作了根本改变，一方面将医保基金交由财政部门直管，使其既当“会计”又当“出纳”，另一方面违背中央早已确定的公立医院“四分开”改革原则，超常强化卫生行政部门对医院人事和财务的决定权。地方同志认为，这种做法实际上回归到了公费、劳保医疗时期由财政、卫生合营的管理体制，背离了由第三方付费的医疗保险制度模式和管理体制这一通行规则。
地方同志反映，根据国务院医药卫生体制改革重点任务的部署，前两年不少地方研究制定了整合城乡居民医疗保险制度的方案，有的甚至开了党委或政府常务会通过了，但却因为受到有的部门领导打电话、写信的干扰，甚至以停止拨付专项补助经费施压等而被迫停了下来。另外，一些地方虽然已经整合制度，但由于国家层面管理体制尚未理顺，财政补助申报、数据报送等工作仍然需要分别对应人社部门和卫生计生部门，给地方造成很大负担。地方同志认为，整合城乡医保制度迟迟不能落地生根，管理体制迟迟不能理顺，严重违背了党的十八大和十八届三中全会精神，已经成为健全全民医保体系、影响制度公平可持续发展的重大障碍。
很多地方同志表示，正在推行的大病保险制度在功能定位上，与基本医保制度存在交叉错位，在推进实施时感到困惑。
1是增加了居民医保基金风险。大病保险的资金从基本医保基金划拨，而且还要从中支付商业保险公司经办成本和利润，既给有限的居民医保基金造成很大压力，也在社会保险基金管理法规上开了很不好的先例，为违纪违法动用医保基金开了口子。
2是对重特大病的针对性不强，保障效果不理想。大病保险采取普惠制(即所谓“二次报销”)保障方式，难以集中有限的医保基金保障化解高额医疗费用患者(如罕见病)的风险，对特别困难的家庭仍然是“杯水车薪”，难以真正解决因病致贫、因病返贫的问题。
3是商业保险公司经办的优势并未显现。约10%的医保基金用于支付商保公司的管理费和利润，大大高于社保经办的成本(粗略计算，商保公司经办1例住院病例要花费500元以上，社保机构只有300元左右);商保公司工作人员流动性大，对社保政策和经办流程等不熟悉，大部分工作仍依赖社保部门的基础设施、基础数据和前期工作等，社保部门的工作压力有增无减，反而增加了医保信息安全的隐患。也有地方商保公司反映，经办大病保险出现了“亏损”，因而不愿参与经办，导致不少地方大病保险流标或不得不采取邀标的做法。
地方普遍反映，居民医保筹资水平、财政补助和个人缴费分担比例以及待遇水平多由政府部门开会拍板决定，缺乏与社会经济发展和居民收入水平挂钩的机制性，行政权力色彩浓，可持续性差。在筹资方面，财政补助标准按定额连年上调，部分地方财政难以承受;个人缴费难以上调，在总筹资中的比例逐年降低(一般在15-20%的较低水平，最低的湖北省只有6.6%)，个人责任意识日渐淡薄，泛福利化问题越来越突出。在居民医保待遇方面，在每年大幅度普调基本待遇水平的同时，一段时间强调要建门诊统筹“保小病”，一段时间又推行大病保险“保大病”，感到无所适从。地方同志还反映，目前，居民医保缴费不到职工医保缴费的20%，但要求待遇水平又接近职工医保，与职工医保没有形成合理的梯度关系，导致很多中小企业职工和灵活就业人员弃“职”参“居”，给职工医保造成冲击，影响制度间的公平性，也给财政增加了负担。
不少地方表示，随着经济步入新常态、人口迅速老龄化和医疗费用不断上涨，基本医保的支付比例要维持现有水平难度很大，基金安全问题日益凸显。去年，全国城镇居民医保基金收入、支出分别为1459.4亿元和1331.7亿元，同比分别增长23%和37.1%(一些地方甚至增长50%以上)，支出增长显著大于收入增长。不少统筹地区出现当期赤字，有些地区甚至出现累计赤字。据江苏省镇江市反映，“新医改”以来镇江市直医保基金收入年均增长约14%，但医疗费用增长达20%，2013年职工医保基金当期赤字2.4亿元，年末累计赤字1.3亿元。据测算，如果维持目前的政策，今后每年赤字规模将以1亿元以上的速度增加。
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