[导读]　《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》显示：2016年底，全国基本医保参保人数超过13亿人，医疗保险基本实现人员全覆盖。同时，《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。超万亿金额的医保基金大盘引发个别不良医疗经营者、管理者的垂涎，采取多种违规手法骗取医保基金。对此，国家与地方政府重拳出击，加强监管，严控医保基金合理使用，查出一批骗保大案。日前，国务院办公厅、四川省人社厅分别向社会通报了有关案件。

▼黑龙江省哈尔滨市对违规利用个人账户刷卡销售日用品监管不到位

国务院办公厅发布《关于督查问责典型案例的通报》，16个典型案例被通报，其中2例涉及医药领域。其中，黑龙江省哈尔滨市有关单位存在对药店违规利用医保个人账户刷卡销售日用品监管不到位问题。

2015年1月至2016年6月，由于黑龙江省哈尔滨市医保中心等单位监管不到位，哈尔滨市人民同泰医药连锁店142家分店违规利用医保个人账户刷卡销售日用品，共计1490.75万元。

哈尔滨市医保中心党组被责令作出书面检查，哈尔滨市医保中心主任杨林、哈尔滨市人力资源和社会保障局副巡视员任晓鹏(时任哈尔滨市医保中心主任)、哈尔滨市医保中心副主任徐军、哈尔滨市医保中心调研员李延明(时任哈尔滨市医保中心副主任)受到诫勉谈话处理，哈尔滨市医保中心医疗监督科科长陈桂艳、副科长罗英雨受到行政警告处分。

▼安徽省亳州市人民医院违规收取医疗费用

国务院办公厅《关于督查问责典型案例的通报》涉及的另一医疗机构案例是，安徽省亳州市人民医院存在违规收取医疗费用的问题。

2015年1月至2016年6月，安徽省亳州市人民医院通过超标准收费、自立项目收费、重复收费等方式，违规收取医疗费用2314.08万元。

亳州市卫生计生委计生家庭发展科科长王文礼受到行政警告处分，亳州市发展改革委(物价局)价格监督检查分局局长徐红侠、副局长詹晶晶受到诫勉谈话处理，亳州市人民医院院长杜运志、副院长闫良、财务部主任尹辉、财务部副主任王靖受到记过处分，亳州市人民医院副院长李含君、药学部主任杨亚辉、设备科科长李敏、护理部主任程亚艳受到警告处分，其他13名相关责任人受到通报批评。

▼四川查获一批骗保案 成都某民营医院涉骗保15万被移送公安

日前，四川省人社厅公布了一批不法医药机构骗取医保资金案，其中成都某民营医院涉嫌医保欺诈已移送公安机关。

据了解，自2014年社保欺诈入刑以来，四川人社系统已向公安机关移送涉嫌医保欺诈案件20余件。今年以来，四川省检察机关依法批捕民营医疗机构人员骗取医保资金案件10件21人，涉案金额6100余万元；起诉8件26人，涉案金额230余万元。

四川省人社厅披露的不法医药机构骗取医保资金案件中，成都某民营医院2015年通过多申报用药量虚报医保基金154929.4元，涉嫌医保欺诈，已移送公安机关。此外，成都某公立医院某科室将不属报销范围的自制药品串换成医保可报销项目，违规获取医保基金42.23万元。案发后，该医院退回了违规取得的社保基金，并缴纳3倍违约金，该科医保服务资格被终止3个月。

据介绍，不法医药机构侵占骗取套取医保基金的手法主要有：开具“阴阳”病历造假、非法获取公民个人信息弄虚作假、医生、病员、医药销售人员建立“攻守同盟”等。四川人社、公安、卫计联手，已对医保欺诈骗保进行专项整治，重点是医保定点民营医疗服务机构。公安机关将对人社部门移送或群众举报的线索进行调查。

丨侵占骗取套取医保基金手法大揭底

手法1：开“阴阳”病历造假 骗取套取医保基金

◆伪造从未到该院就诊人员的住院病历、病员签字等资料。

◆篡改病人实际住院时间、住院次数。

◆以返还好处的方式“拉人头”。如通过给病人返还门槛费、多开出院的口服药等吸引病人，然后再利用病人入院治疗的信息套取更多的医保资金。

◆替换就医用药情况，把住院病人治疗期间不能报销的药物，更换成医保药品目录中能够报销的药物。

手法2：非法获取公民个人信息 弄虚作假骗取医保基金

◆利用群众不懂政策、怕麻烦的心理，以“看病不要钱”或仅要很少钱为借口吸引群众就诊后，打着方便报销的旗号，长期非法保管、持有、使用病员医保卡，以非法获取公民个人信息，达到弄虚作假骗取医保的目的。

手法3：医生病员销售人员 建立“攻守同盟”

◆如采取院长统筹协调、医保办伪造入院出院手续、医生伪造医嘱处方和出院证明、护理部伪造病历和护理记录、药房伪造用药的“一条龙”作案方式，造假手续齐全。

◆要求医药销售人员为医院开具假的药品销售发票，为实施诈骗提供便利。

◆为应对相关部门日常检查和公安机关查处，有针对性地聘请法律顾问，企图逃避法律惩处。

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