观点丨中国式大病保险：修复“木桶”还是再造“木碗”
[导读] 完善大病保险应当兵分三路：走综合治理和精细化管理之路，融入现有医疗保障制度.....
我国在2000年以后，一方面，基本医疗保险覆盖范围不断扩大且待遇不断提高；另一方面，因病致贫家庭占贫困家庭总数的比重不断上升，亟待找到修复“木桶短板”的路径，解决因病致贫问题。我国在改革医疗体制、抑制大处方和过度医疗、增加财政补贴的同时，2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，首次提出“大病保险商保承办及保本微利、资金从基本医疗保险基金累积结余或当年收入中划拨、政策亏损分摊”等一系列政策，其目的是在基本医疗保障基础上，进一步分担大病患者的高额费用，解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。2015年8月2日，国务院办公厅又发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。到2015年底，城乡居民大病保险的覆盖人群、筹集资金、支付范围、报销水平和参与公司均得到快速发展。这一方面提高了医疗保障的力度，减少了部分困难家庭的大额医疗支出；另一方面，也打开了社保商保合作的先河。
中国人寿年报信息显示，2013年其大病保险业务收入为25.14亿元，提取保险合同准备金共计14.79亿元，利润总额为-2.47亿元。其2013年上半年开展大病保险业务的利润总额为-0.75亿元，2014年上半年的利润总额为500万元。尽管多数经办大病保险的保险公司仍处于亏损状态，但他们还是有积极性进入这一领域。其主要考虑有：从政府得到优惠、获得有社会责任的美名、降低其他业务的展业成本、顺便打开获取相关信息的闸门等，实现公司利益与准公共利益的互换，找到曲线盈利模式。经过3年多试点运行，保监会研究制定了5项监管制度，包括《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等。
综上所述，大病保险的价值取向遇到如下不可回避的问题：
第一，如何为大病定义。一味迁就费用和忽略病种难度是否会助长大处方和过度医疗？对大额费用缺乏灾难性支出的界定，一概而论实施商保再支付，是否会导致具有支付能力的人搭乘便车？
第二，如何为大病保险定性。它属于公共产品（医疗救助）、准公共产品（基本医疗保险），还是私人产品（商业健康保险）；是政府责任，还是市场机制（商保责任）？混淆政府和市场二者界限能否建立责任机制和利益共赢机制？厘定保费、界定政策性亏损和亏损分摊的原则和依据是什么？是否会出现无原则性谈判、推诿和妥协，导致政府责任和公司利润两败俱伤，最终劳民伤财和损害参保人员利益？
第三，商保公司的优势是什么？商保公司必须实现盈利和分红，运营成本大大高于社保机构，监督权力和手段却弱于社保机构，精算在医疗保险中的作用十分有限，委托其弥补基本医疗保障的“木桶短板”是否可行？商保经办的主要作用是二次报销，这是建立大病保险的目标吗？
第四， 商保公司经办大病保险的盈利模式是什么？在没有利润的情况下，商保公司的驱动力是什么？公司利益和准公共利益可否以这种方式互换，从而实现商保公司的曲线盈利模式，互换的利和弊应当如何预测？
在国际上，解决大额医疗风险的主要措施如下：一是科学界定大病，包括疾病诊治难度和大额费用两个维度；二是避免大处方式大额医疗现象，严格监控和评审大额费用的医疗行为的合理性，无论免费医疗、社会医疗保险和商业健康保险，管理者均对其倍加关注，首先将其列入智能审核与按疾病分组（DRGs）等支付方式改革范围；三是保基本，基本医疗保障计划分担75%以上的费用；四是强补充，激励和约束有条件的家庭购买商业健康保险，与政府签约的合格计划下的商保公司享有减免税待遇；五是保底线，针对灾难性支出（世界卫生组织标准为超过家庭年收入的40%），为低收入人群建立社会医疗救助基金，防止因灾难性医疗支出导致贫困；六是建双防系统，既要防止公共服务漏洞，确保低收入人群得到救助，也要防止有支付能力的人搭乘公共便车，实行个人支付能力申报与审核，为此建立严格且方便的申请和审查程序，如英国的电话核保和新加坡的就地审核。在新加坡，先由个人申请并证明自己无力支付，再由医疗社工对申请者进行资格审查，最后由在公益医疗集团内设立的医疗救助复审委员会决定是否批准医疗救助。
国外社保商保的合作模式。在美国，老遗残医疗保险（medicare）和困难人群医疗救助（medicaid）均由社会企业（含商保公司的协会）经办，其微利主要来自财政购买服务的预算资金。在法国，每次门诊费用为23欧元，社保支付17欧元（75%）、商保支付5欧元、个人支付1欧元，如果个人不购买商业保险则自付6欧元。二者均具有治理特征：一是保护利益相关人，二是建立长期合作的契约机制，三是作出实现共赢的制度安排。
修复中国医疗保障制度 “木桶短板”的主要工作如下：
第一，通过综合治理抑制基本医疗保险的挤出效应。将控制地方医疗费用增长、改革医保支付方式（按疾病分组结合点数法）、引导医疗机构和医疗行为融为一体，建立医保引擎的综合治理机制。在实行病种付费的过程中，先行将大额病种纳入DRGs支付改革，合理评估和控制大额医疗费用；通过权益置换弱化个人账户和强化统筹基金，从而减少基本医疗保险的挤出效应，实现从费用扶贫到质量扶贫的战略转移。
第二，提高城乡居民的基本医疗保险缴费能力。在建立居民信息管理制度时，设立个人年收入申报与核实系统，为社保、民政等部门设定密钥管理制度，为制定居民医疗保险缴费基数和费率奠定基础，合理开发居民缴费能力，逐步提高居民缴费占比，从而提高城乡居民医疗保险基金的支付能力，减少基本医疗保险对大额医疗的挤出效应。
第三，加强社会医疗救助的能力建设。针对发生灾难性支出的家庭，完善医疗救助制度，在适度增加财政医疗救助预算的同时，完善相关法律法规、税收政策和激励机制，鼓励社会组织、社会企业和商业企业参与医疗救助，以PPP模式（即政府和社会资本合作）建立地方医疗救助基金。可借鉴苏州市的经验，将医疗救助基金与基本医疗保险基金合并经办、紧密对接，提高医疗救助的力度。
第四，依法明确商业健康保险的补充定位，建立产权清晰和责任明确的社保商保合作机制，确保双方利益共赢和保护参保人员利益。加大购买商业健康保险的税前列支额度，先行鼓励、后行强制具有支付能力的中高收入人群购买商业保险，由商业保险厘定费率和支付大额医疗费用，逐渐取代目前经办分割的、低费率的大病保险项目。
第五，建立慈善捐助信息披露制度，增加捐助者和受益者的信息，实现社会捐助价值取向。
综上所述，完善大病保险应当兵分三路修复“木桶短板”，走综合治理和精细化管理之路，融入现有医疗保障制度，不应再另立门户、再造“木碗”。具体而言，一是通过对基本医疗服务和基本医疗保险的综合治理，减少大额医疗；二是通过加大对贫困人群的医疗救助消除因病致贫；三是鼓励和激励中高收入人群购买商业保险，通过加大商保深度密度解决大额医疗的支付问题，名正言顺地实现医患保共赢。
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