[导读]　 医保的核心问题就是费用问题，它要解决费用从哪里来又到哪里去的问题。面对我国全民医保制度的建立和医药费用不合理增长的现实，医保控费似乎变成了必然。而一开始就将医保部门、医疗机构、医药企业、患者视作利益对立的医保控费，必然会出现骗保、推诿重病患者、监控无力等异化现象。如何分析这些异化现象并提高医保控费的效果？如果用不完全契约的视角去审视，也许会有豁然开朗的感觉。

丨不完全契约行为

由于人的行为理性是有限的、医保控费各方对相关信息了解是不完全的、医保交易具有不确定性等因素，注定了医保控费从一开始就是在不完全契约状态下进行的。这种不完全契约状态体现在：首先，医保控费是多方行为，行为主体包括医保部门、医疗机构、医药企业和患者；其次，医保控费必须体现各方主体的相关权利和义务；第三，医保控费各方主体的权利和义务是难以完全表达的。

例如，医生和患者具有不完全的心理契约。医生具有诊断权、判病权和处方权，在没有得到有效的评估和监督下，医生就容易采取机会主义行为进行诱导消费和过度医疗，使医疗费用不合理增长。而面对医生的这些行为，患者是被动的，甚至是默许的。

又例如，医保部门与医院之间虽然存在着协议管理关系，但由于双方权利和义务划分的不完全明确（事实上无法做到完全明确），再加上医院又有逐利的动机，医保骗保和诱导需求就成为了可能。

丨新加坡“人人为健康买单”

医药费用增长是一种世界性现象，各国都面临着控费这一难题。新加坡由于其独特的医疗保障制度，在医保控费上取得了良好的效果，2014年被评为卫生保健最具成效国家排名的第一位。新加坡独创的储蓄型医疗保障模式，使医药费用总体得到控制，不但卫生费用总支出较低，与其他TPP（跨太平洋战略经济伙伴协定，Trans-PacificPartnership Ageement）国家相比，政府卫生费用支出占GDP的比重最低。例如2013年新加坡政府卫生支出占GDP比重为1.81%，为美国的1/4、中国的1/2。

新加坡医保控费的主要经验至少有以下两点：首先，较好地解决了政府和公民的权力和义务问题。医保的主动权掌握在新加坡公民手中，政府只是为其提供不同类型的医疗保障计划，从而实现了政府支出最小化、卫生保健水平最大化的成果。其次，引入商业医疗保险制度。坚持政府和商业保险结合，政府秉承“人人为健康买单”的理念，避免新加坡人过于依赖政府投入和保险偿付。

丨总额预付困惑

医保控费的效果取决于各主体的利益是否协调。我国现在的医保控费仿佛就是医保部门一方的事情，医疗机构、医药企业、患者都只是被动配合。在这种控费背景下，相关主体为了各自利益都各出其招，使政府医保控费的政策效果大打折扣。

在世界上，总额预付制对费用控制比较有效，且因操作简单、基础条件要求不高等优点被广泛使用。我国目前的医保控费也主要采用了总额预付法，但由于我国医药卫生体制和国情的特殊性。同时由于粗放的医保控费过于看重对费用的控制，出现了许多困惑。

例如，对医保费用指标的困惑。每到下半年，一些医院总会面临医保资金不足的问题，于是通过少收医保病人、看病不要走医保的方法去控费。又例如，医保控费与医务人员收入不一致的困惑。一方面要控制平均住院费用、平均住院天数，另一方面医务人员又要提高收入。怎么办?提高床位周转率和使用率，能在门诊治疗的先在门诊治疗，门诊能做的术前检查先在门诊做，再入院手术……这些做法可能会对控费有一定作用，但医疗质量却存在诸多风险。

丨各主体利益是否协调

事实上，由于医保控费是一种不完全契约行为，在本质上表现为各主体的利益博弈。因此，医保控费的效果如何取决于各主体的利益是否协调。要使医保控费取得良好效果，必须做好以下两点:

首先，必须确认各方是一个利益共同体。医保各方利益虽然有差异，但在本质上却构成了一个利益共同体，它们的利益只有在对立统一中才能得到保证和实现。任何只从单方利益出发的控费，由于损害了其他各方的利益，其效果必定不会好。

其次，要科学界定各方利益的边界。这也是医保控费的重点和难点。各方利益的边界很难准确地用数据去界定，但必须坚持一些基本原则。从政府角度来说，必须保持医保基金的公平性和效率性，其底线就是医保基金的收支平衡和较高的使用效率。

例如，新医改以来政府卫生经费投入巨大，2009-2015年的7年增幅高达160.22%、政府支出总计达59102.95亿元。但是，医疗费用大幅增长的同时，很多地方却出现了医保资金收不抵支。据有关研究预测，到2024年可能基金累计亏空达7353亿元。

医疗机构必须从医保基金的付费中得到合理的经营补偿。只有这样，医疗机构才能生存发展，医务人员才能得到体面的收入。在实现了全民医保的今天，公立医院的业务收入中已超过60%来源于医保支付，任何因为医保控费而令医院收入减少的做法都是医院不能接受的。同时，根据《中国统计年鉴2014》公布的数据，2013年我国医生收入为社会平均工资的1.31倍，明显低于国际上的平均水平。

医药企业必须使自己的药品能公平地进入医保领域并有合理的价格。我国药品集中招标采购制度的实施，目的之一就是降低药品的虚高价格。在实践中，药品集中招标采购制度取得了良好效果，但同时也出现了重价格、轻质量的现象，一些质量优良但价格偏高的药品难以中标。

从患者来说，合理支出医疗费用并且健康得到改善和保持，是能接受的利益边界。据统计，医改7年来，全国卫生经费个人卫生支出金额从2008年的5875.86亿元上升到2015年的12164亿元，涨幅107.01%，远高于同期居民收入增幅。这是不正常的现象，必须加以改进。

丨作者：黎东生 广州中医药大学经济与管理学院副院长 教授

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