核心观点

随着中国人口结构的改变以及医保的普及，尤其是未来随着医保全国联网的推进，医保控费将是一个政策层面的刚需，面临大机遇。

在研究国内未来医保政策发展的时候，我们不妨抬头看看发达国家已经走过的路，以史为鉴，学习他们的可取之处，规避他们遇到的问题。

美国模式

作为目前世界上的头号强国，我们不妨先看看美国的医保政策。

在美国，其实有两种人是没有医保的（大约占比10%到15%）。一种是非法移民，他们不是美国人（这种情况不在讨论范围内）；另一种则是认为自己得病的机率很低，买医疗保险不合算。对于后者，即便他们不买保险，其实也还有两道防线：首先，他还享有美国法定的其它健康保险；其次，在美国，任何人看急诊都不用先付钱。美国急诊看病、住院、开刀该怎么做就怎么做，事后由医院找病人要钱，病人没钱就记到国家的账上。

而对于需要购买医保的人，其实也分两种情况。首先，穷人由美国政府提供免费医疗保险。比如，在纽约州，对低收入人群的定义是年收入不超过7000美元和银行存款不超过2000美元的公民和绿卡持有者。而对于不符合这个标准的美国公民，则由雇主或自己购买医疗保险。

即便有相当一部分人群的医保不用国家负责，但其实对于美国而言，医保压力仍是非常重大的一个负担。为了提高医保资金的利用效率，PBM应运而生，而这也是普通人购买医保的另一种方式。

医疗福利管理（PBM）是一种专业化的第三方服务，是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出、增加药品效益。

上图是美国PBM公司的运作流程，通俗的解释，PBM公司就是一个周旋于保险公司、药厂和药房（医院）之间的掮客，通过整合强大的需求端与药厂议价，然后利用供应能力为药店（医院）提供药品，同时为保险公司降低赔付给患者的保险金。

举个例子，药品原价100元，PBM谈判后以80拿下，供给了药房（医院），患者以80元买入，其中自负20，PBM垫付60，而PBM再上报保险公司的时候，开给了保险公司90美元的账单，赚取了10元差价，而通过这种方式，PBM为保险公司省下了10元的费用。

在这个模式下，PBM的盈利来源于保险公司报销的药品费用和与制药企业谈判的药价之间的差价。

由于商业保险和PBM等追逐利润的第三方的介入，美国的医保系统虽然压力重重，但仍然可以较为健康的运作下去，可见引入市场竞争才是促进发展的最好选择。

欧洲模式

谈到欧洲，首先出现在我们脑海中的六个字无疑是高税收、高福利。很多欧洲国家的法律，都要求雇主必须给雇员购买医保，整个医保体系囊括所有公民。

以英国为例，英国的医保体系（国民健康服务体系NHS）始建于1948年，英国在1946年执行的《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都应得到免费的全方位医疗服务。

NHS在此基础上建立，宗旨是实现全民覆盖：即国家税收是主要资金来源，个人无需购买医疗保险。英国人一直以NHS为荣，甚至2012年伦敦奥运会开幕式，英国还把“病床”搬上舞台，让“病人”“医生”和“护士”载歌载舞。

建立之初，NHS成为欧洲全民福利的典范，广受好评，但近年来，其面临的问题越来越沉重。首先，由于欧洲老龄化情况日趋严重，以及现代生活方式导致慢性病负担增大，医疗费用增加，政府财政支出每年都在飞速增长。另外，由于NHS完全由政府主导，组织机构僵化，医护人员积极性不高，导致患者的不满情绪加剧，一些患者为得到满意服务，不得不自费去私立医院。目前，NHS的主要问题是资金短缺；在最初建立时，NHS的预算为4.37亿英镑，而2014~2015财年的预算已增至956亿英镑，暴涨超200倍，占到了整个国家财政预算的10%以上。

为扭转NHS面临的困境，政府展开了持久而艰难的改革，从研究公私合营，到直接引入私营医疗机构运营，再到如今的全面放开竞争，钱花了不少，但效果却十分有限。现在人们担心，越来越多的NHS机构将渐渐消失，取而代之的是需要购买高额医疗保险的私营医疗机构。

其实对欧洲而言，和美国区别是在法律的层面上，美国不要求雇主一定要给雇员买医疗保险，而欧洲国家要求雇主一定要给雇员买医疗保险。表面上看起来，欧洲的福利政策更加全面，更重视雇员利益；但事实上，由于100%全民医保，国家的负担太重，而这些开销全部来自雇主所交的税金。欧洲降低了雇主的收入，减少了他们的扩大再生产能力，雇主就少做事，少雇人，从而导致失业率增加，经济增长下滑，进入负循环。

中国模式

对于中国而言，人口基数庞大，医保政策未来必然不能向欧洲模式发展，这样即便再重的税金恐怕也难以支持14亿人口的巨大负担。

而就目前而言，我国目前面临的现实情况，是近年全国城镇基本医保、新农合医保基金收入增速均低于支出增速，累计结存逐年减少。目前城镇职工医保和城乡居民医保主要以市级统筹为主。2013年全国225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；居民医保方面，去年全国有108个统筹地区出现收不抵支，占全国统筹地区的15%。

如何通过市场化手段，有效提高医保资金使用效率，降低药品价格，已经刻不容缓。由此，中国版PBM逐步浮出水面——目前，国内多家上市公司都已展开了这方面的布局，部分地区的试点工作已经全面开展。不过在国内，之所以推出PBM是因为医保基金已经悲剧到快要入不敷出了，所以前期来看，PBM公司在这项业务中的利润率可能还是会很低，真正的盈利可能还需要来自于PBM参与厂商延伸相应GPO业务后向上游厂商的议价。

图注：中国模式的医保

在医疗费用快速增长的背景下，医保基金面临着越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，医保控费显得越来越必要。

医保控费三大难点

1、流动人口

流动人口是指居住地户口与户口登记所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上，不包括市辖区内人户分离的人口。在2016年3月1日发布的《中华人民共和国2015年国民经济和社会发展统计公报》显示：全国人户分离的人口2.94亿人，其中流动人口2.47亿人。目前我国的医保是以省级统筹为主，不能在全国范围内调剂使用医保基金，地区间费率高低也有差异。而如此庞大的流动人口主要是随着我国城市化进程加快，人们纷纷外出打拼导致的，一般都是从相对贫困地区流动到富裕地区，这样对医保的压力显著增加。

2、老年人口

目前我国老年人口规模已超两亿人，为全球之最。根据民政局发布的《2014年社会服务发展统计公报》，60周岁及以上人口2.12亿人，占总人口的15.5%，这也让中国成为了世界上第一个老年人口突破2亿的国家。伴随着建国后第一、二次婴儿潮一代逐渐步入老年，预计到2050年中国60岁以上人口占比将高达39%，高于美国等大部分发达国家，突破4亿。人口老龄化直接表现为“生产型”人口减少，“消费型”人口增加。在未来的30年内，中国老龄化进程将会进一步加速，这也意味着医保的征缴空间日益缩小，而支出却越来越大。

3、慢性病

2015年4月10日国家卫计委例行新闻发布会上发布了《中国疾病预防控制工作进展（2015年）报告》，用大量翔实的数据对建国以来、特别是近10年来我国疾病预防控制工作进展作了回顾总结。

报告称慢性病综合防控工作力度虽然逐步加大，但防控形势依然严峻。脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，此前为85%，而导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。

从以上三方面来看，我国对医保的需求越来越大，医保基金的支出也不断增多，慢慢的将入不敷出，医保控费也显得非常必要。

医保控费相关措施

数据来源：弘则研究，2015年7月

从上图可以看出医保结余有限，面对老龄化和二胎放开，压力很大。

1、政策指导

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出：在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。

说成白话就是，没那么多钱，要省着点花。再比如医保控费对信息化的现实需求：

《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保控费制度。

2、用药合理性

用药合理性一方面是对人民群众医疗改革的承诺，一方面要保证医院改革提高医护人员的收入水平，这里面看得见的一方面就是控药费，可是控药费也是一件非常不容易的事。大多数医院，药费在整个医院的收入中占比在50%左右，专科医院会好一点，综合医院特别是二级综合医院比例会高一点。

但是在真实的临床环境中，某一个药物是不是该用却不是那么容易说得清的事，固然有医生的引导因素，但是也有患者的需求因素，甚至有时候有些万金油的药都是因为目前条件下没有什么好的办法，而不得不使用。也有一些药物，临床疗效比较低，但是费用比较高，从经济卫生学角度来说，使用不合理，但也不能说是乱用药。从目前的政策范围来看，似乎有以下几个解决途径：

1）提高仿制药的质量，使用高门槛让一批低水平的药企死掉，优化市场环境。

2）通过付费端，增加医保机构的谈判筹码，逼迫医院降低药费比重，甚至使用行政化的手段。

3）通过临床路径，规范医生的医疗行为，比如2017年计划临床路径占所有收入30%这就是一个客观的数字指标。

在第二和第三这两条中，对信息的需求就非常大。决策部门必须知道各个医院的用药使用情况，通过组建医保审核专家，对这些药物的使用合理性进行审查。也可以通过电子信访系统，对一些明显不合理的药物进行提前审查。临床路径的使用方面目前国内也没有特别大的公司在这方面做得非常好，更多的是一些小公司在探索，而且临床路径在某种意义上剥夺了医生的处方权，受到了比较大的抵制，所以也不容易产生全国通用的临床路径。

3、中国版PBM

该业务有助于商业健康险控费方案的解决，其核心价值在于降低医疗费用，控制医疗成本的增长，节约赔付资金。目前国内试水PBM业务的企业主要有海虹控股、嘉事堂、国控健康、平安保险。其中，海虹控股与美国ESI集团合作，试图将PBM业务引入中国市场。

但是也要明白，保险公司介入医院管理不代表着一定能降低医疗成本，保险公司的第一需要是增加自己的收入，例如美国保险机构所支出的费用中大约23%花费在了保险机构的行政费用中，这笔钱病人并没有得到什么好处。由于保险机构逐渐强势的谈判地位，导致很多医生的个体诊所逐渐合并在一起，甚至他们重新回到医院增加自己的谈判地位，所以我们要看到保险公司的先天逐利性。

我国的社保往往是建立在地市级统筹的基础上，随着改革的进一步深入，以省为基础的统筹就成为非常实际的需求，因此那些大平台公司往往有非常好的机遇。

相关个股一览

迪安诊断 与浙江省医保签订战略合作协议，拟共同开发检验大数据，为规范临床路径、完善医保控费建言献策。与此同时，公司着力打造生物样本库，为临床研发与罕见病研究提供有利的临床病例支撑，从而进一步加强公司的研发实力和学术影响力。

卫宁科技很好地利用和整合医保控费及其衍生业务内的各方资源，不断吸纳上下游不同领域的优秀公司作为卫宁科技的股东，发挥平台资源整合和输出作用，对医保控费及其衍生业务内不同领域、不同技术、不同产品、不同经营模式进行有效衔接。近期引入中国人寿成为卫宁科技战略股东，有利于使卫宁科技旗下的卫宁健康成为业内龙头企业，并在合适的时机独立发行上市，从而实现卫宁科技及其股东利益最大化。

其他如易联众、东软集团，万达信息、久远银海、华南资讯、长天科技等医院信息系统提供商也有一定投资机会。理由在于，做社保结算必须拿到医院的所有诊疗费用相关信息，因此绕不开医院的信息系统软件公司。这些公司都可以在未来持续跟踪观察。