[导读] 自2008年以来，由于参保人数提升、就医需求释放、抗生素和辅助用药滥用等因素，我国城镇基本医疗保险基金和新农合基金的收入增速持续低于支出增速，并且两者的基金节余率整体呈下降趋势，医保基金的支付能力出现问题。为此，医保控费成为目前医疗保险领域亟需解决的问题。

21世纪以来，随着云计算、物联网、人工智能、大数据等前沿保险科技的蓬勃发展，更多科技公司或部门凭借多年技术积累纷纷介入这一领域，似乎为医保控费给出了解决方案。本文将从医保控费的角度解析保险科技的运用。

丨医保控费：城镇医保基金和新农合基金的难题

实际上，近十年随着我国经济的快速发展，医保基金的收入和支出（城镇医保基金与新农合基金合计）均保持着高速增长态势，但是正如图一所示，自2008年开始，我国社会医疗保险基金的收入增速除2011年以外均低于支出增速，并且数据测算也显示基金收入年均复合增速为22.1%，支出复合增速则为26.1%；而图二也表明城镇医保基金和新农合基金的节余率整体呈下滑趋势，这些迹象暗示着我国医保基金即将面临入不敷出的窘境，医疗支出膨胀过快，医保控费迫在眉睫。

图一：近10年医保基金收支状况 图二：近10年城镇医保基金和新农合基金节余率

丨保险科技在医保控费中的运用

2017年《中国保险科技发展白皮书》中明确指出，保险科技（InsurTech）首先是科技，其次才是保险，泛指在以保险为核心的相关领域中进行表现的现代高新科技，如区块链、人工智能、无人机、大数据、云计算等等，它们被广泛运用于保险产品创新、保险营销和保险公司内部管理等方面。

保险科技如何在医保控费中大显身手？主要分为3大方向：

（一）PBM业务。所谓PBM（ Pharmacy Benefit Management），是指一种起源于美国的专业化第三方服务，其服务目的在于控制医疗支出水平、提升医疗服务效率。PBM服务商与药企、医院等医疗服务机构或保险公司签订合同，约定在不降低医疗服务质量的条件下，通过恰当影响医生或药剂师的处方行为，达到节制药品费用的目的。它的焦点在于对医生处方进行审查并在保证疗效的条件下进行一定程度的修改，实现用价格较低的仿制药或作用相似的药物替换处方中价格高昂的药品，也就是说PBM服务流程的重点主要集中在对处方的审查以及替换修改上。而在技术层面，支持这种处方审核的基础便是拥有完善的药品数据库、处方标准数据库、临床医学数据库等。

（二）医保智能监控。2016年国家审计署对医保基金的专项审计中披露，一些医疗服务机构和个人通过虚假就诊、分开住院、伪造异地发票等手段非法诈取医保基金逾2亿元。为此2016年人社部明确提出全面推广医保智能监控，抑制骗保事件发生。医保智能监控平台通过人脸识别、智能手环等硬件，以物联网技术、网络技术、数据库技术和软件技术为基础，采集患者相貌体征以及基础生命体征，能对患者进行身份识别和病史信息分析，有效控制挂床、虚假住院、冒名顶替、假发票等现象，同时促进医院对患者的管理。

（三） DRGs医保付费方式改革。所谓DRGs （Diagnosis Related Groups）是指诊断相关分类，起源于美国，它根据病人的年龄、性别、住院时间长短、临床诊断情况、症状、手术明细、疾病严重程度等众多因素把病人分入五百至六百个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。而补偿的支付标准则完全取决于治疗该病种所消耗的医疗资源。在这种付费方式下，医院将不再简单地追求绩效奖金，而是侧重于节约成本，从而实现降低医疗费用的激励。显然，无论是疾病分组还是分病种医保支付标准的确定，都是基于庞大数据的支持。

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